ปวดท้องน้อย

ปวดท้องน้อย

(Pelvic Pain)

       การปวดท้องน้อย หมายถึงการปวดอุ้งเชิงกราน ซึ่งสาเหตุอาจเกิดจากระบบสืบพันธุ์สตรีหรืออวัยวะระบบอื่นที่อยู่ในอุ้งเชิงกรานก็ได้รวมทั้งการปวดจากบริเวณอื่นที่มีเส้นประสาทเลี้ยงเส้นเดียวกัน   สาเหตุการปวดอุ้งเชิงกรานที่พบบ่อย

            1 การปวดประจำเดือน Dysmenorrhea

การมีประจำเดือนเมื่อระดับเอสโตรเจนสูงขึ้นจะมีการพัฒนาโครงสร้างของเยื่อบุโพรงมดลูกให้หนาตัวขึ้นมีการผลิตสารที่จำเป็นสำหรับการเจริญและพัฒนาการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวเกิดมีการหนาตัวขึ้นของเยื่อบุโพรงมดลูกเส้นเลือดขยายตัวขึ้นหนาตัวขึ้นและเมื่อมีการตกของไข่ ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนจะทำหน้าที่กระตุ้นให้ต่อมต่างๆที่เยื่อบุโพรงมดลูกผลิตสารคัดหลั่งหากไม่มีการตั้งครรภ์ระดับโปรเจสเตอโรนจะลดลงจะทำให้เกิดกระบวนการอัพ regulation ของ matrix metalloprotinease enzyme MMPs  ทำหน้าที่ย่อยคอลลาเจนและอิลาสตินใน Extra Cellular Matrix ทำให้ มีการลอกตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกออกมาพร้อมๆกันเกิดเป็นraw  surface  และมีเลือดออกประมาณ 24 ชั่วโมงหลังจากนั้นจะมีการซ่อมแซมกระบวนการต่างๆโดยมีการควบคุมของต่อมไร้ท่อไม่ว่าจะเป็น Endocrine Paracrine  และ  Autocrine ทำให้เลือดหยุดไหลเกิดการหดรัดตัวของหลอดเลือดมีเกล็ดเลือดไปอุดตัน ในกระบวนการนี้มีการหลั่งของ posta grandin ทำให้เกิดการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกอย่างรุนแรงได้จึงมีอาการปวดวิธีรักษาอาจจะใช้การประคบน้ำอุ่นหรือหากรุนแรงจริงๆอาจจะเป็นต้องยับยั้งการหลั่งของโพสต์ได้แก่ดินเช่นยากลุ่ม Antiprostraglandin  ที่เรารู้จักกันดีในนาม Mefenamic acid

            2 เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

หากเปรียบเทียบมดลูกเหมือนลูกมะพร้าวก็จะประกอบด้วยชั้นนอกชั้นกล้ามเนื้อตรงกลางเหมือนกะลามะพร้าวและเนื้อมะพร้าวหรือเยื่อบุโพรงมดลูก ปกติเมื่อมีรอบเดือนเยื่อบุโพรงมดลูกจะหนาตัวขึ้นและมีการลอกหลุดออกเป็นประจำเดือนออกทางปากมดลูกและช่องคลอดปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุว่ากลไกเป็นอย่างไรพบว่าเยื่อบุโพรงมดลูกนั้นมีการย้อนกลับไปที่ปีกมดลูกและเข้าไปตกที่ช่องทองทำให้เกิดภาวะที่รู้จักกันดีคือช็อกโกแลตซีส ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มีอีกภาวะนึงซึ่งไม่ได้ออกนอกตัวเนื้อมดลูกแต่เป็นการแทรกตัวไปในชั้นกะลามะพร้าวหรือกล้ามเนื้อมดลูกศัพท์ทางการแพทย์เรียกว่า Adenomyosis เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุโพรงมดลูกในรอบประจำเดือนต่อไปก็จะมีการหนาตัวพองตัวของเยื่อบุโพรงลูกที่ไปอยู่ในอุ้งเชิงกรานหรือที่ไปแทรกอยู่ในกล้ามเนื้อมดลูกทำให้มีการปวดมีตกเลือดมีเลือดออกและมีการสะสมของเยื่อบุโพรงมดลูกที่อยู่ผิดที่ไม่ว่าจะเป็นกล้ามเนื้อมดลูกหรือในช่องท้องขึ้นเรื่อยๆในแต่ละรอบเดือนทำให้เกิดปัญหาหลักๆดังนี้

           1  อาการปวดรุนแรงขึ้นเรื่อยๆในแต่ละรอบเดือน

           2 มีก้อนอยู่ที่ปีกมดลูกหรือรังไข่เป็นลักษณะช็อกโกแลตซีส 

           3  มีเนื้อเยื่อผังผืดทำให้เกิดปัญหาการขยายตัวของกระเพาะปัสสาวะลำไส้ทำให้เกิดปัสสาวะบ่อยหรือแม้แต่ลำไส้อุดตัน 

           4  ทำให้เกิดรังไข่บิดเบี้ยวหรืออุดตันเป็นปัญหาของภาวะมีบุตรยาก และ

           5 ในกรณีที่แทรกอยู่ในกล้ามเนื้อมดลูกจะทำให้เกิดอาการปวดอย่างรุนแรงหรือมีประจำเดือนผิดปกติหรือมดลูกโต

            การรักษาเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มาตรฐานการรักษาหลักคือการให้ฮอร์โมนกลุ่มต้านฮอร์โมนเอสโตรเจนไม่ว่าจะเป็นการให้ progesterone หรือให้ฮอร์โมนที่กดการกระตุ้นให้รังไข่โตเช่นกลุ่มGnRH ซึ่งมีผลทำให้ เกิดภาวะวัยทองเทียมคือกดให้เหมือนเป็นวัยทองอาจมีอาการร้อนวูบวาบผิวหนังเหี่ยวแห้ง จะใช้การรักษาเช่นนี้ประมาณ 1-2 ปีและติดตามผลการรักษาด้วยอัลตร้าซาวด์หรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า MRI โดยติดตามการรักษาทุก 3-6 เดือนอาการไม่ดีขึ้นอาจจำเป็นต้องรักษาโดยการผ่าตัด

            3  ก้อนในอุ้งเชิงกราน Pelvic Mass

            อาการส่วนใหญ่ที่พบเจอมักจะมาด้วยบังเอิญพบในขณะที่มาตรวจร่างกายประจำปีไม่บ่อยที่จะคลำก้อนได้เอง หรือมีเลือดออกผิดปกติหรือมีไข้อาการอื่นร่วมด้วยอาจจะเป็นอาการปวดกระเพาะอย่างยิ่งการตรวจประจำเดือน ก้อนในอุ้งเชิงกรานอาจแยกแยะเป็นกลุ่ม

                 3.1  เนื้องอกมดลูก   ส่วนใหญ่ หากไม่มีอาการเลือดออกผิดปกติมักจะเป็นเนื้องอกมดลูกธรรมดาเป็นเนื้องอกของเอ็นกล้ามเนื้อมดลูก ซึ่งมักจะไม่ใช่มะเร็งหรือเนื้อร้ายแต่หากมีอาการเลือดออกผิดปกติมดลูกมีขนาดใหญ่มีการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกอาจพิจารณาเรื่องของเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวมีโอกาสเสี่ยงเกิดมะเร็งได้ประมาณ 10%

การรักษาคงขึ้นอยู่กับลักษณะการโตของแต่ละรูปแบบแน่นอนครับการรักษาส่วนใหญ่มักจะจบด้วยกันผ่าตัด การให้ฮอร์โมนเพื่อรักษาหรือให้ยา มักไม่ค่อยช่วยให้ยุบลงส่วนการพิจารณาตัดเนื้องอกมดลูกหรือไม่ อาจพิจารณาจากภาวะข้างเคียงที่เกิดขึ้นได้แก่  1  ตกเลือดมาก  2  มีอาการปวดท้องน้อยมาก  3  ขนาดเนื้องอกโตเร็ว  4  แม้จะไม่โตแต่มีการไปกดเบียดอวัยวะข้างเคียงเช่นกระเพาะปัสสาวะหรือลำไส้ทำให้ท้องอืดท้องเฟ้อปัสสาวะบ่อยก็เป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด

                  3.2 เนื้องอกรังไข่

การตรวจมักจะพึ่งพาการตรวจภายในประจำปีการเช็คมะเร็งปากมดลูกการอัลตร้าซาวด์หากกรณีเจอก้อนอาจจำเป็นต้องเจาะเลือดเพื่อตรวจหาสารบ่งชี้มะเร็ง เช่น CA125 , CA19-9 , AFP ,  beta Hcg  HE4 CEA  Inhibin PALP

 การรักษาส่วนใหญ่จะเป็นการแยกว่าก้อนนั้นเป็นก้อนที่เกิดจากถุงไข่ที่โตเพื่อเตรียมตกไข่หรือเป็นภาวะเนื้องอกหากเป็นภาวะถุงน้ำรังไข่ที่เกิดจากไข่มักจะรอดูอาการอาจให้รับประทานยาคุม เพื่อลดการตกของไข่ แต่หากไม่ใช่ถุงน้ำเป็นก้อนทึบหรือก้อนทึบสลับถุงน้ำอาจพิจารณาผ่าตัดเป็นอันดับแรก

                3.3 ปีกมดลูกอักเสบหรือบวมเป็นถุงน้ำ  พบไม่เยอะส่วนใหญ่มักเป็นเรื่องการอักเสบจากการระคายเคืองซึ่งมักจะเป็นเรื่องของการติดเชื้อ หรือเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่โอกาสเป็นเนื้อร้ายไม่เยอะสุดท้ายที่ต้องคำนึงถึงคือภาวะท้องนอกมดลูก

การรักษาส่วนใหญ่จะเป็นการให้ยาแยกรักษาตามสาเหตุ เช่น กรณีเป็นการติดเชื้อก็คงต้องให้ยาปฏิชีวนะ กรณีเป็นเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ก็ต้องให้ฮอร์โมนกด  ยกเว้นกรณีท้องนอกมดลูกอาจจำเป็นต้องผ่าตัด ซึ่งก็มีทางเลือกเช่นให้ยา Metrotrexate ทำให้การตั้งครรภ์นอกมดลูกฝ่อไป 

                3.4 เนื้องอกของอวัยวะข้างเคียง  เช่น กระเพาะปัสสาวะ ลำไส้ เส้นเลือดในอุ้งเชิงกราน การตรวจรักษาคงเป็นการตรวจภายในร่วมกับการทำอัลตร้าซาวด์หรือคลื่นเสียงแม่เหล็กไฟฟ้า และให้การรักษาก็คงต้องขึ้นกับชนิดของเนื้องอกที่เป็นและแนวทางการรักษาของอวัยวะนั้นๆ

            4  การบิดขั้วและการแตกของถุงน้ำรังไข่

เกิดจากภาวะที่มีถุงน้ำหรือมีก้อนเนื้องอกของปีกมดลูกรังไข่ซึ่งอยู่ในขณะที่เหมาะสมที่จะบิดขั้วหรือแตกได้โดยส่วนใหญ่มีค่าเฉลี่ยตั้งแต่ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 4 เซนติเมตรเป็นต้นไปจนถึงขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 8-10 เซนติเมตรเป็นขนาดที่เหมาะสมที่จะเกิดการแตกหรือการบิดขั้วซึ่งจัดว่าเป็นภาวะฉุกเฉินดังนั้นอาจมีการตรวจร่างกายตรวจภายในประจำปีและพบว่ามีซีสต์หรือถุงน้ำควรจะเร่งดำเนินการรักษา  ส่วนใหญ่สูตินรีแพทย์จะเลือกให้ รับประทานยาคุมหรือการใช้ฮอร์โมนเพื่อกดให้ขนาดลงหากติดตามผลการรักษาแล้วขนาดของซีสไม่เล็กลง  อาจพิจารณาทำการผ่าตัดเพื่อเป็นการป้องกันไม่ให้เกิดภาวะฉุกเฉินทางนรีเวชคือการบิดขั้วหรือแตกของถุงน้ำรังไข่

            5 อุ้งเชิงกรานอักเสบ Pelvic Inflammatory Disease

          เป็นการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานไม่ว่าจะเป็นส่วนใดส่วนหนึ่งของอวัยวะสืบพันธุ์สตรีตั้งแต่เยื่อบุโพรงมดลูก  ปีกมดลูก รังไข่หรือการอักเสบในช่องท้องอุ้งเชิงกรานสาเหตุก่อโรคส่วนใหญ่มักเกิดจากการติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เชื้อที่พบส่วนใหญ่มักจะเป็นเชื้อหนองในแท้ Neiseria gonorrhea และหนองในเทียม Chlamydia trachomatis

            อาการที่เกิดขึ้นมักจะมีอาการปวดท้องน้อย  มีไข้ กดเจ็บบริเวณท้องน้อยหรือท้องแข็งหากมีการอักเสบรุนแรงอาจรุนแรงถึงเสียชีวิตได้   การวินิจฉัยต้องประกอบด้วยการตรวจภายใน  เจาะเลือดจะพบว่ามีเม็ดเลือดขาวขึ้นในปริมาณสูง โยกปากมดลูกเจ็บท้องแข็งจำเป็นต้องนอนโรงพยาบาลให้น้ำเกลือและให้ยาปฏิชีวนะทั้งเส้นเลือด